Perforazione intestinale: cause e come intervenire

La perforazione intestinale è un foro nella parete di un organo del tratto gastrointestinale. Si tratta di una condizione particolarmente pericolosa, che va trattata tempestivamente.

Cos'è la perforazione intestinale

La perforazione intestinale è un foro che attraversa “da parte a parte” la parete di un organo del tratto gastrointestinale. È particolarmente pericolosa, poiché provoca il riversamento dei contenuti gastrici o intestinali all’interno dell’addome.

Il sintomo principale di perforazione intestinale o gastro-intestinale è un dolore improvviso al livello dell’addome, che può tuttavia irradiarsi fino alle spalle. Tuttavia, in presenza di malattie preesistenti il dolore può presentarsi in maniera graduale, e per questo rendere difficoltoso il riconoscimento della condizione.

Per accertare la presenza di una perforazione intestinale di solito si ricorre a tomografia computerizzata o a radiografie, per valutare la presenza o meno di aria libera nell’addome. Se la presenza di quest’ultima viene confermata è segno della perforazione di un organo, ed è dunque necessario intervenire tempestivamente per evitare complicazioni potenzialmente gravi.

Cause della perforazione intestinale

Tra le cause di perforazione intestinale possiamo ricordare, in particolare:

• Ischemia. Parliamo di ischemia quando il flusso sanguigno verso un organo viene, per qualche motivo, interrotto. Solitamente un ischemia intestinale è dovuta all’ostruzione di un vaso sanguigno collegato all’intestino;
• Infezione, ad esempio in caso di appendicite grave, con la rottura dell’appendice a causa del progredire dell’infezione.
• Traumi fisici, che possono avvenire anche durante esami medici. In questo caso parliamo, più in particolare, di lesioni iatrogene, che possono avvenire accidentalmente durante la chirurgia. Altri traumi fisici che possono causare perforazione intestinale sono, ad esempio, incidenti stradali con ferite profonde che vanno a coinvolgere l’addome, oppure ferite da arma da fuoco;
• Erosione, ad esempio a causa della presenza di ulcere peptiche nello stomaco (a causa delle quali si potrebbe avvertire una sensazione di bruciore allo stomaco) o nel tratto intestinale.

Anche disturbi e malattie infiammatorie croniche possono contribuire alla perforazione dell’intestino. Tra queste, ricordiamo: 

• Colon irritabile;
• Morbo di Crohn;
• Diverticolite;
• Appendicite;
• Alcuni tipo di tumori o cancro che coinvolgono l’apparato gastrointestinale;
• Presenza di ulcere peptiche.

Attenzione, però: essere affetti da tali disturbi non significa che sfoceranno necessariamente in una perforazione intestinale, tuttavia rappresentano dei fattori di rischio piuttosto importanti. Qualora si abbia uno di questi disturbi e si presentino i primi sintomi di una perforazione, occorre rivolgersi tempestivamente ad un medico.

Perforazione intestinale e altre patologie

La diverticolite è una delle cause più frequento di perforazione del colon: quando i diverticoli si infiammano, e quindi si verifica appunto la diverticolite, l'infiammazione severa può portare a un indebolimento della parete intestinale in quel punto, formando un'area di tessuto necrotico. Di conseguenza, si può verificare una microperforazione, un piccolo foro che permette a batteri e contenuti intestinali di fuoriuscire, o una macroperforazione, un foro più grande e potenzialmente più pericoloso.

Anche il morbo di Crohn aumenta il rischio di perforazione intestinale attraverso diversi meccanismi:

• infiammazione trasmurale: l'infiammazione nel morbo di Crohn non si limita alla mucosa (lo strato interno), ma si estende a tutti gli strati della parete intestinale, provocando un grave indebolimento della parete e rendendola vulnerabile alla perforazione.
• stenosi e ostruzione: l'infiammazione cronica può portare alla formazione di tessuto cicatriziale e al restringimento (stenosi) del lume intestinale. La pressione accumulata a monte dell'ostruzione può indebolire ulteriormente la parete e causare una perforazione.
• ascessi e fistole: l'infiammazione può portare alla formazione di ascessi (raccolte di pus) all'interno o all'esterno della parete intestinale, che, se si rompono, possono causare una perforazione.

Infine, anche l'appendicite può portare ad una perforazione intestinale. In particolare, se un'appendicite non viene diagnosticata e trattata in modo tempestivo, l'infiammazione e la pressione all'interno dell'appendice aumentano progressivamente. Questo può portare a un'ostruzione del lume appendicolare, che provoca un accumulo di muco e batteri. La pressione crescente può compromettere l'afflusso di sangue e causare la morte del tessuto (necrosi) della parete dell'appendice, portando alla sua perforazione.

Perforazione intestinale dovuta a traumi

Anche un trauma può causare una perforazione intestinale, in due modi: a causa di un trauma penetrant, che si verifica quando un oggetto (come un proiettile o un coltello) penetra la cavità addominale e lacera direttamente l'intestino, oppure attraverso un trauma non penetrant (o "Blunt Trauma"), in cui si verifica una forte contusione all'addome (ad esempio, a causa di un incidente d'auto, una caduta da un'altezza considerevole o un colpo sportivo) che cause la compressione dell'intestino contro la colonna vertebrale o le ossa del bacino, causandone la rottura. 

Sintomi della perforazione intestinale

I più comuni sintomi di una perforazione intestinale comprendono:

• Dolore addominale forte e, spesso, improvviso, con la sensazione che si irradi anche verso le spalle. Il dolore tende a peggiorare qualora si vada a toccare l’addome;
• Nausea e/o vomito, febbre e in generale sensazione di malessere;
• Tachicardia e pressione sanguigna bassa;
• Sudorazione intensa;
• Addome rigido e sensibile;
• Perdita di appetito;
• Mancanza di movimenti addominali e rumori intestinali.

Come accennavamo, tuttavia, in alcuni casi la sintomatologia può presentarsi in maniera meno “brusca”, ad esempio qualora la perforazione sia stata causata da condizioni preesistenti e già di per sé dolorose, come le ulcere, In questo caso, il dolore tende a comparire in maniera più graduale, il che può rendere difficoltosa una diagnosi tempestiva.

La perforazione intestinale è una condizione da non prendere assolutamente alla leggera, in quanto può causare complicazioni potenzialmente rischiose per la sopravvivenza, come la sepsi. Per questo, ai primi sintomi è necessario rivolgersi ad un medico che provvederà a svolgere i test per confermare o meno la presenza della condizione.

Diagnosi della perforazione intestinale: esame fisico ed esami di accertamento

La diagnosi di perforazione intestinale viene fatta anzitutto valutando la sintomatologia riferita dal paziente, cui solitamente segue un esame fisico per confermare la presenza di rigidità e dolore addominale. 

L'esame fisico è fondamentale per sollevare il sospetto di una perforazione. Il segno più caratteristico è il dolore addominale acuto e improvviso, spesso descritto come "pugnalata". Il paziente può inoltre presentare rigidità addominale, per cui l'addome diventa duro e rigido a causa della contrazione involontaria dei muscoli addominali; dolore alla palpazione: per cui il dolore si intensifica quando si preme sull'addome e, in particolare, quando si rilascia la pressione; distensione addominale: per cui l'addome si gonfia a causa dell'aria e dei liquidi che si accumulano nella cavità peritoneale; e assenza di rumori intestinali, che può indicare un'ileo paralitico, ovvero una paralisi temporanea dell'intestino dovuta all'infiammazione.

In seguito a questa prima fase vengono poi svolti, se necessari, esami di approfondimento. Solitamente vengono richiesti degli esami del sangue per rilevare livelli elevati di globuli bianchi (leucocitosi) e altri marcatori infiammatori.

Tra gli esami medici più utilizzati per diagnosticare la perforazione intestinale vi sono la radiografia e la tomografia computerizzata. 

• Con la radiografia si vuole rilevare la presenza di aria libera all’interno della cavità addominale, segnale che vi è la presenza di perforazione. L'aria, essendo più leggera, tende a salire e si raccoglie sotto il diaframma, dove appare come una falce scura. Questo è un segno molto specifico di perforazione di un organo cavo, sebbene la sua assenza non escluda una perforazione, specialmente se di piccole dimensioni o "coperta" (cioè se la perforazione è stata sigillata dall'omento o da altri organi vicini).
• Con la tomografia, invece, si può non solo localizzare con precisione la perforazione, ma anche valutarne l’estensione e la gravità. Questo esame ha un'affidabilità molto elevata, superiore al 90%. La TC offre una visualizzazione dettagliata degli organi addominali e può rilevare piccole quantità di aria libera, identificare la sede della perforazione, valutare l'estensione dell'infiammazione e differenziare la perforazione da altre condizioni che possono causare sintomi simili.

In alcuni casi, se la diagnosi non è chiara con gli esami non invasivi, si può ricorrere alla laparoscopia esplorativa, una procedura chirurgica minimamente invasiva in cui un chirurgo inserisce una piccola telecamera (laparoscopio) attraverso una piccola incisione nell'addome per visualizzare gli organi interni. Il suo ruolo nella diagnosi della perforazione intestinale è duplice: permette di visualizzare direttamente la perforazione e la sua gravità e quindi di ottenere una diagnosi conclusiva e, spesso, una volta identificata la perforazione, il chirurgo può procedere immediatamente alla riparazione, riducendo i tempi tra diagnosi e intervento.

Conseguenze di una perforazione intestinale

La perforazione intestinale è una condizione grave che non va assolutamente presa sottogamba. Le conseguenze infatti possono essere estremamente serie e mettere a repentaglio la sopravvivenza. 

Tra queste, ricordiamo:

• Ipovolemia, ovvero riduzione dei liquidi che normalmente “circolano” all’interno del corpo. Se particolarmente grave può causare il cosiddetto shock ipovolemico, con disidratazione e abbassamento improvviso della pressione sanguigna. Lo shock ipovolemico può a sua volta causare aritmie, danni ai reni o al cervello;
• Peritonite;
• Formazione di ascessi;
• Sepsi, un’infezione generalizzata potenzialmente fatale.

Possibili complicazioni della perforazione intestinale

Tra le complicazioni più gravi della perforazione intestinale vi è, indubbiamente, la sepsi, ovvero un’infezione generalizzata e batterica che può risultare potenzialmente fatale. La sepsi va trattata in maniera tempestiva con un intervento chirurgico. Anche lo shock ipovolemico va trattato immediatamente, prima che possa causare problematiche importanti agli altri organi.

Altre complicanze della perforazione intestinale comuni e immediate sono:

• Peritonite: L'infiammazione e l'infezione della membrana che riveste la cavità addominale e gli organi interni (il peritoneo). È causata dalla fuoriuscita di batteri e contenuto intestinale nella cavità addominale.
• Ascesso addominale: Una raccolta di pus che può formarsi in un'area delimitata della cavità addominale.
• Shock settico: Una condizione grave in cui la pressione sanguigna scende a livelli pericolosamente bassi a causa di una grave infezione.

Rimedi e trattamento della perforazione intestinale: l'intervento chirurgico

In caso di perforazione intestinale, un intervento chirurgico è necessario nella maggior parte dei casi perché occorre:

• da un lato fermare la fuoriuscita di liquidi;
• dall’altro chiudere la perforazione.

Il trattamento della perforazione intestinale è quasi sempre di tipo chirurgico, a causa del rischio di peritonite e sepsi. Le opzioni chirurgiche variano a seconda della causa, della posizione e della gravità della perforazione, e includono:

• Riparazione semplice: Il foro viene chiuso direttamente con suture.
• Resezione intestinale: La porzione di intestino perforata viene rimossa e i due monconi sani vengono ricollegati (anastomosi).
• Diversione (stomia): In casi di infezione grave o instabilità del paziente, la porzione malata viene rimossa e l'estremità sana dell'intestino viene portata all'esterno dell'addome, creando una stomia (colostomia o ileostomia). Questo permette al contenuto intestinale di fuoriuscire in un sacchetto esterno, dando all'intestino il tempo di guarire. Successivamente, si può procedere a un altro intervento per ricollegare i due monconi.

Spesso si procede tramite laparoscopia, una tecnica minimamente invasiva con la quale ci si introduce all’interno della cavità addominale tramite delle piccole incisioni sulla cute. Il chirurgo utilizza strumenti specifici e una telecamera per visualizzare e operare all'interno dell'addome. I vantaggi includono un recupero più rapido, meno dolore post-operatorio e cicatrici più piccole. Tuttavia, non è adatta a tutti i pazienti, in particolare se la peritonite è estesa. Il procedimento è simile a quello della laparotomia, ma l'intero intervento viene eseguito dall'esterno, con il chirurgo che osserva un monitor.

In situazioni più gravi è necessario procedere all'asportazione del tratto interessato con una colostomia o un'ileostomia.

Prima dell’intervento vengono solitamente somministrati fluidi, per risolvere la disidratazione, e antibiotici per via endovenosa.

Prognosi e recupero dalla perforazione intestinale

La prognosi di una perforazione intestinale è influenzata da diversi fattori chiave:

• Tempestività della diagnosi e del trattamento: una diagnosi e un intervento chirurgico rapidi riducono il rischio di complicanze come peritonite e sepsi.
• Età e stato di salute generale del paziente: ad esempio, pazienti giovani e sani tendono ad avere una prognosi migliore mentre condizioni preesistenti, come malattie cardiovascolari o diabete, possono aumentare il rischio di complicanze.
• Causa della perforazione: le perforazioni da trauma o ulcera peptica hanno solitamente una prognosi migliore rispetto a quelle dovute a tumori maligni o ischemia intestinale, che indicano una malattia sottostante più grave.
• Grado di contaminazione: la quantità di contenuto intestinale fuoriuscito nella cavità addominale e la presenza di peritonite diffusa sono indicatori negativi.

Il recupero a lungo termine dopo una perforazione intestinale dipende dalla gravità dell'intervento e dalla comparsa di complicanze. Generalmente, il recupero segue quattro fasi che vanno dall'ospedalizzazione dopo l'intervento (che dura di solito giorni o settimane), passa per una lunga fase di follow up medico con controlli periodici approfonditi, e si conclude con la riabilitazione, soprattutto se la degenza è stata lunga. 

Anche dopo un recupero riuscito, una perforazione intestinale può lasciare effetti a lungo termine, tra cui aderenze e ostruzioni intestinali, perché Il tessuto cicatriziale formatosi dopo la chirurgia può causare aderenze; sindrome dell'intestino corto, che causa malassorbimento di nutrienti e richiede una gestione nutrizionale specializzata; problemi legati alla stomia; e dolore cronico.

Il rischio di ostruzione intestinale dopo una perforazione è significativo, sebbene sia una complicanza tardiva. Si verifica per due motivi principali:

• aderenze: la guarigione della perforazione e l'intervento chirurgico per ripararla possono causare la formazione di tessuto cicatriziale e aderenze (bande fibrose) che possono "stringere" o "torcere" l'intestino, ostacolando il passaggio del contenuto intestinale.
• stenosi: se la perforazione è stata causata da un'infiammazione cronica (come nel caso del morbo di Crohn) o da un'ischemia, il processo di guarigione può portare a un restringimento (stenosi) del lume intestinale.

Come prevenire una perforazione intestinale?

Come abbiamo avuto modo di vedere, la perforazione intestinale può essere causata da una varietà di malattie, disturbi, condizioni o fattori. Dunque, non è sempre possibile prevenirla con sicurezza.
Tuttavia, è possibile adottare alcuni comportamenti virtuosi che, nei limiti del possibile, possono prevenire i disturbi del tratto gastrointestinale, e dunque anche le loro complicanze.

Tra questi:

• Seguire uno stile di vita sano, astenendosi ad esempio dal fumo e dal consumo di tabacco, che può infiammare e danneggiare l’organismo;
• Seguire una dieta sana ed equilibrata. Un apporto adeguato di fibre contribuisce al benessere dell’apparato gastrointestinale, e previene molti disturbi che possono venire peggiorati, ad esempio, dalla stipsi. La dieta Mediterranea è di per sé un ottimo esempio di dieta equilibrata con un apporto adeguato di fibre. Tuttavia, consigliamo comunque il consulto con un biologo nutrizionista che possa fornire le giuste indicazioni per seguire una dieta adatta alle proprie esigenze;
• Non trascurare eventuali sintomi di malattie o disturbi a carico dell’apparato gastrointestinale. Come abbiamo visto, la perforazione avviene spesso come conseguenza di disturbi preesistenti, che possono tuttavia venire individuati e trattati prima dell’insorgenza di eventuali complicanze.

 

Fonti:

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