Farmaci GLP-1, cuore e reni: cosa dicono le linee guida e perché il momento critico arriva quando si smette

Per la prima volta le linee guida europee su cuore e reni includono semaglutide tra le cure consigliate per alcune persone. Si tratta di profili clinici precisi, ma molto più vicini di quanto sembri a chi vive con l'obesità. E i dati degli studi indicano dove si gioca la partita: non solo durante la terapia, ma soprattutto quando la si interrompe.

Il 3 ottobre 2025 l'Italia è diventata il primo paese al mondo a riconoscere per legge l'obesità come una malattia cronica, progressiva e recidivante: una condizione che dura nel tempo, tende a peggiorare e spesso si ripresenta (legge n. 149/2025). Un anno dopo, la strada indicata dalla legge trova conferma anche nella medicina europea.

A fine agosto la Società europea di cardiologia (ESC), insieme all'Associazione renale europea (ERA), ha pubblicato le prime linee guida dedicate al legame tra malattie del cuore e malattia renale cronica. A fine settembre, a Milano, il congresso europeo sul diabete (EASD) ha aggiunto nuovi dati sui farmaci agonisti del recettore GLP-1, la famiglia di cui fa parte semaglutide.

Il messaggio della comunità scientifica è chiaro: il peso non è solo un numero sulla bilancia, ma un fattore di rischio per organi fondamentali come cuore e reni. Restano però due domande di cui si è parlato poco: a quante persone potrebbero servire davvero questi farmaci? E cosa succede quando si smette di prenderli?

Cosa dicono davvero le linee guida europee

La prima indicazione delle linee guida ESC/ERA 2026 non riguarda un farmaco, ma due esami. Il documento consiglia di controllare come funzionano i reni in tutte le persone che ricevono una nuova diagnosi di malattia cardiovascolare. Servono un esame del sangue, da cui si calcola quanto bene i reni filtrano il sangue (velocità di filtrazione glomerulare stimata, o eGFR), e un esame delle urine, che misura quanta albumina, una proteina, si perde con le urine (rapporto albumina/creatinina, o uACR). In Europa circa 100 milioni di persone hanno una malattia renale cronica, e tutte hanno un rischio più alto di problemi al cuore (ESC).

Sul fronte delle cure, la raccomandazione su semaglutide è più limitata di quanto alcuni titoli abbiano fatto pensare. Riguarda le persone che hanno insieme malattia renale cronica, diabete di tipo 2 e albuminuria, cioè una perdita di albumina con le urine, segnale di danno ai reni. In questi casi semaglutide è indicata insieme a un altro farmaco, finerenone, per rallentare il peggioramento dei reni e ridurre il rischio cardiovascolare (HCPLive).

Le linee guida citano anche l'obesità come fattore di rischio per cuore e reni. E prendono in considerazione i farmaci GLP-1 per le persone con malattia renale cronica, obesità e scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, una forma di scompenso in cui il cuore si contrae normalmente ma è più rigido e fatica a riempirsi di sangue (Damman et al., European Heart Journal 2026).

Oggi, quindi, non c'è un via libera per tutti, ma un'indicazione per profili clinici precisi. La domanda vera è quanto questi profili siano lontani dalle persone con obesità. La risposta, come vedremo, è: meno di quanto sembri.

I numeri degli studi, letti dalle fonti originali

La raccomandazione si basa soprattutto su due grandi studi, in cui i ricercatori hanno confrontato chi prendeva il farmaco con chi riceveva un placebo, cioè una sostanza senza effetto.

Nello studio FLOW il farmaco ha anche rallentato, rispetto al placebo, la perdita di funzione dei reni che si osserva anno dopo anno.

Al congresso si è parlato anche della versione in compressa, studiata nel trial OASIS 4 e pubblicata sul New England Journal of Medicine a settembre 2025. Su 307 adulti con sovrappeso o obesità, dopo 64 settimane (poco più di un anno) chi prendeva semaglutide 25 mg in compressa aveva perso in media il 13,6% del peso, contro il 2,2% di chi prendeva il placebo (Wharton et al., NEJM 2025). Se si considerano solo le persone che hanno seguito la terapia come previsto, il calo sale al 16,6%, secondo i dati diffusi dall'azienda che ha promosso lo studio. La differenza tra i due numeri dice già qualcosa: nella vita reale non tutte le persone riescono a seguire una terapia con continuità.

Pazienti selezionati, ma non così pochi

Malattia renale cronica, scompenso cardiaco e obesità non riguardano tre gruppi separati: spesso si tratta delle stesse persone. Una revisione sistematica pubblicata su Kidney International, cioè un'analisi che mette insieme i risultati di molti studi, ha stimato che chi ha obesità ha un rischio quasi doppio di sviluppare una malattia renale rispetto a chi ha un peso nella norma. Nei paesi industrializzati, circa il 14% dei casi di malattia renale negli uomini e il 25% nelle donne sarebbe legato a sovrappeso e obesità (Wang et al., Kidney International 2008).

Il legame è ancora più evidente per lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, una delle condizioni citate dalle nuove linee guida: la maggior parte delle persone che lo hanno vive con sovrappeso o obesità. Nello studio STEP-HFpEF, semaglutide 2,4 mg ha migliorato i sintomi, i limiti nelle attività di tutti i giorni e la capacità di fare esercizio (Kosiborod et al., NEJM 2023). Il coordinatore dello studio ha concluso che l'obesità non è solo una malattia che spesso accompagna lo scompenso, ma una delle sue cause, e quindi qualcosa da curare (American College of Cardiology).

La ricerca, intanto, sta già guardando oltre le indicazioni di oggi. SELECT ha coinvolto oltre 17.600 persone senza diabete, scelte proprio perché avevano un peso in eccesso insieme a una malattia cardiovascolare. Lo studio SMART, invece, ha provato semaglutide in persone con sovrappeso o obesità e malattia renale cronica, ma senza diabete: in 24 settimane la perdita di albumina con le urine, uno dei principali segnali di danno ai reni, si è ridotta del 52% rispetto al placebo (Apperloo et al., Nature Medicine 2024).

Sono risultati misurati su segnali di danno, non su eventi come insufficienza renale, infarto o ictus, e in tempi brevi. Da soli non bastano ad allargare le raccomandazioni: per farlo servono studi più lunghi. Ma la direzione è chiara, ed è ragionevole sperare che nei prossimi anni il beneficio su cuore e reni si dimostri per gruppi di persone molto più ampi di quelli indicati oggi. E più persone useranno questi farmaci, più conterà il modo in cui li usano: in sicurezza, proteggendo la massa muscolare e preparando per tempo il momento in cui si smette.

La sicurezza: un segnale rassicurante

Sul fronte del rischio per il pancreas, i dati sono incoraggianti. Al congresso EASD di Milano i ricercatori hanno presentato uno studio basato sui registri sanitari nazionali di Danimarca, Svezia e Norvegia (registro EMA, EU PAS 37258): tra le persone con diabete di tipo 2, chi aveva iniziato semaglutide non ha avuto un rischio di tumore al pancreas più alto rispetto a chi aveva iniziato altri farmaci per il diabete (News-Medical). È un primo risultato, che andrà confermato da una pubblicazione scientifica e da un'osservazione più lunga.

I dati rassicuranti sul pancreas sono definitivi?

"Il dato è rassicurante, ma va interpretato con prudenza: è un primo dato osservazionale, che dovrà essere confermato da studi con un periodo di osservazione più lungo. Per chi è già in terapia, non è un motivo per sospendere o modificare il farmaco senza parlarne con il medico. In assenza di sintomi suggestivi o di un rischio familiare particolare, non si raccomandano controlli specifici a livello pancreatico (amilasi e lipasi) solo perché si assume un analogo del GLP-1; è utile invece valutare la funzione pancreatica in presenza di dolori addominali persistenti o particolarmente intensi, in caso di comparsa di un dolore a barra che si irradia alla schiena o di comparsa di ittero (colorazione giallastra della cute), febbre o vomito e discutere con il soggetto la propria storia clinica, ad esempio se in passato ha sofferto di ipertrigliceridemia o di calcolosi biliare".

Cosa si perde quando si perde peso

Quando si parla dei benefici su cuore e reni, manca quasi sempre una domanda: di cosa è fatto il peso che si perde? Il dato più citato viene da un'analisi dello studio STEP 1, dedicato a semaglutide 2,4 mg in persone con obesità senza diabete. I ricercatori hanno misurato la composizione del corpo di 140 partecipanti con la densitometria (DXA), un esame a raggi X a bassissima dose che distingue grasso, muscoli e ossa. Dopo 68 settimane il peso era sceso in media del 15%. La massa grassa era diminuita del 19,3%, il grasso viscerale, quello che si accumula intorno agli organi dell'addome, del 27,4%, e la massa magra del 9,7% (Patient Care). In proporzione, circa il 40% dei chili persi era massa magra.

Questo numero, però, va letto con equilibrio. Il grasso è calato più in fretta, quindi la quota di massa magra sul peso totale è aumentata di 3 punti. E per massa magra si intende tutto ciò che non è grasso: muscoli, ma anche acqua, organi, ossa e tessuto connettivo. Non tutto quel 40%, quindi, è muscolo. Resta il fatto che un calo di peso rapido e importante coinvolge anche tessuti che conviene proteggere, soprattutto nelle persone più anziane o che si muovono poco.

È un dato preoccupante? Chi deve fare più attenzione? Cosa notate a tavola nelle persone in terapia (porzioni molto ridotte, pasti saltati, avversioni alimentari)?

"È un segnale da monitorare, resta comunque fondamentale verificare costantemente gli apporti nutrizionali, prestando attenzione a porzioni eccessivamente ridotte, pasti saltati o scarso apporto proteico, soprattutto in soggetti anziani o con fragilità o in soggetti particolarmente sedentari. Nella pratica clinica, vale la pena monitorare non solo il peso, ma anche la composizione corporea mediante bioimpedenziometria, l’aderenza alla dieta, la forza e la funzionalità fisiche".

Dopo lo stop: senza un percorso strutturato due terzi del peso tornano in un anno

I farmaci GLP-1 sono molto efficaci, e proprio per questo il momento in cui si interrompono è il più delicato. Lo mostra l'estensione dello studio STEP 1, che ha seguito per un anno 327 partecipanti dopo la fine della terapia con semaglutide 2,4 mg. Dopo 68 settimane di trattamento il peso era sceso in media del 17,3%. Un anno dopo lo stop, i partecipanti ne avevano recuperato 11,6 punti percentuali, e il calo finale rispetto all'inizio era del 5,6% (Wilding et al., 2022). Anche i miglioramenti su pressione e glicemia sono tornati verso i valori di partenza, per la maggior parte dei parametri misurati (Wilding et al., 2022).

C'è però un dettaglio che cambia il modo di leggere questi numeri: in quello studio, insieme al farmaco, si interrompeva anche il programma sullo stile di vita. I dati raccontano cosa succede quando una persona resta sola, senza farmaco e senza nessuno che la segua. Sono un campanello d'allarme, non un destino già scritto.

Riprendere peso non è una questione di forza di volontà: dopo un dimagrimento il corpo mette in moto dei meccanismi biologici che spingono a recuperare i chili persi. Ma la ricerca mostra anche che l'accompagnamento cambia la traiettoria. In uno studio danese, le persone che avevano abbinato un altro farmaco GLP-1, la liraglutide, a un programma di esercizio seguito da professionisti hanno mantenuto i risultati su peso e grasso anche un anno dopo la fine della terapia. Chi aveva preso solo il farmaco, invece, li aveva in parte persi (Jensen et al., eClinicalMedicine 2024).

Più in generale, una meta-analisi, cioè uno studio che riunisce i dati di molte ricerche, ha stimato che continuare a ricevere un aiuto dopo la fine di un programma per il peso permette di conservare in media 3,2 kg di peso perso in più nei circa 17 mesi successivi, rispetto a chi non lo riceve (Ross Middleton et al., Obesity Reviews 2012).

Il messaggio è che i percorsi che continuano a seguire la persona anche dopo la sospensione del farmaco funzionano meglio di quelli che la lasciano sola a fine terapia. Se i benefici su cuore e reni dipendono anche dal controllo del peso e del metabolismo, la fase dello stop non può essere lasciata al caso: serve un professionista con cui restare in contatto nel tempo. Un percorso per la gestione del peso come quello di Serenis Nutrizione va in questa direzione, con un accompagnamento continuativo che può iniziare prima che il peso torni, e non solo dopo.

Si può prevenire il ritorno del peso? Come andrebbe preparata la sospensione del farmaco, e quali segnali indicano che è il momento di intervenire?

"Il rischio di recupero ponderale si può ridurre, ma non è possibile garantire che non accada. La sospensione della terapia farmacologica va concordata con il medico e preparata con una fase di cura a sè: piano alimentare e di attività fisica sostenibile, controlli programmati e criteri chiari per chiedere aiuto. Non esiste invece una strategia di riduzione graduale della dose del farmaco dimostrata in modo robusto come capace di prevenire il recupero ponderale.

Non è stata individuata una soglia universale validata che da sola stabilisca quando intervenire per riprendere la terapia. È utile tuttavia concordare prima un valore o una tendenza personalizzati e contattare il professionista se ad esempio il peso mostra un aumento progressivo rispetto al valore raggiunto o concordato, se ricompaiono fame intensa, scarsa sazietà o difficoltà crescenti nel mantenere le abitudini alimentari o se si dovesse ridurre significativamente la quota di attività fisica praticata o qualora si verificasse un peggioramento di parametri o condizioni cliniche come glicemia o pressione arteriosa. Un rialzo isolato sulla bilancia non basta a valutare una ricaduta".

Il ruolo della nutrizione secondo le società scientifiche

Sul ruolo dell'alimentazione esiste già un documento di riferimento, anche se se ne parla poco. Nel 2025 quattro società scientifiche statunitensi (American College of Lifestyle Medicine, American Society for Nutrition, Obesity Medicine Association e The Obesity Society) hanno pubblicato un documento congiunto con le priorità nutrizionali per chi segue una terapia con GLP-1 (Mozaffarian et al., Am J Clin Nutr 2025). Il punto di partenza è semplice: da anni le linee guida consigliano un aiuto nutrizionale e comportamentale per le persone con obesità, ma insieme ai GLP-1 si usa ancora poco.

Il documento indica otto priorità. Tra queste ci sono una valutazione dell'alimentazione all'inizio della terapia, un apporto adeguato di proteine insieme all'allenamento di forza e l'attenzione a evitare carenze di vitamine e minerali (Obesity Medicine Association). Consiglia anche di accompagnare la persona prima, durante e dopo la fase di dimagrimento, e non solo finché il farmaco fa effetto (Guideline Central). E tra i temi su cui servono più studi, gli autori indicano proprio le strategie alimentari per mantenere il peso dopo la sospensione (PubMed).

Cosa si può fare in concreto per proteggere la massa muscolare e costruire abitudini che reggano anche dopo il farmaco?

"La protezione della massa muscolare si basa soprattutto su due abitudini da costruire mentre si assume il farmaco: primo aspetto è mantenere un adeguato apporto di proteine, distribuendo le fonti durante i vari pasti nell’arco della giornata, scegliendo alimenti graditi e pratici tra cui pesce, uova, carni magre, legumi e latticini, secondo preferenze e necessità individuali; nel caso in cui non si dovesse riuscire a raggiungere un corretto fabbisogno proteico, è possibile utilizzare dei supplementi nutrizionali a base di aminoacidi; secondo aspetto fondamentale è praticare esercizi di forza con regolarità, semplici e progressivi, adattati alla propria condizione e alle proprie capacità fisiche, eventualmente sotto la guida di un professionista".

Un anno dopo la legge 149, l'obesità è riconosciuta come malattia cronica. Cosa significa, nella pratica clinica, trattarla davvero come tale, anche nella fase in cui il farmaco viene sospeso?

"Trattare l’obesità come una malattia cronica significa non considerare la sospensione della terapia farmacologica come la fine della cura. Nella pratica clinica, vuol dire valutare la persona con una visione più ampia del solo numero sulla bilancia: distribuzione del tessuto adiposo, complicanze legate all’eccesso di peso, funzione fisica e benessere psicologico; vuol dire definire obiettivi di salute individuali, coordinare gli interventi nel tempo e predisporre un programma di mantenimento e follow-up anche se il farmaco viene interrotto".